Formulaire de référence pour un traitement d’injection de neuromodulateurs à des fins thérapeutiques ou esthétiques

Raison de la Consultation

Cochez les éléments pertinents

Contre-Indications Médicales

Le patient ne peut pas être pris en charge pour un traitement de neuromodulateur s’il présente une ou plusieurs des conditions suivantes :

• Si vous êtes enceinte, tentez de concevoir ou si vous allaitez
• Présence de troubles neuromusculaires tels que la sclérose en plaques, la myasthénie grave, le syndrome d’Eaton Lambert, la sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou autres troubles neuromusculaires
• Troubles neurologiques
• Tendance à faire des cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes
• Troubles sévères de la coagulation
• Allergie de type anaphylactique aux abeilles, guêpes et au lait
• Réaction allergique à l’acide hyaluronique